Fattore v leiden

Cosa si analizza?
Il fattore V e la protrombina sono fattori della coagulazione, cioè una serie di proteine che sono attivate in un processo sequenziale (chiamato cascata della coagulazione) in seguito ad un danno vascolare. Il risultato finale della cascata coagulativa è la formazione di un coagulo stabile con conseguente arresto della perdita ematica fino ad avvenuta rimarginazione della lesione.

Il fattore V Leiden è una variante del fattore V, causata da una mutazione puntiforme (sostituzione di un nucleotide) responsabile della sostituzione dell’Arginina in posizione 506 da parte della Glicina. Questa mutazione rende resistente il Fattore V attivato al processo di degradazione da parte della Proteina C Attivata (APC), durante l’attivazione della cascata coagulativa. Il risultato di questa resistenza è un livello aumentato di trombina nel sangue ed un incremento del rischio di tromboembolismo venoso (TEV). È associata anche ad embolia polmonare (occlusione rapida ed improvvisa delle arterie polmonari) e ad aborti ricorrenti, specialmente nel 2° e 3° trimestre. Il polimorfismo G20210A del gene della  protrombina è sostenuto da una sostituzione puntiforme che si può associare ad un rischio aumentato di TEV.

Il fattore V Leiden e la PT 20210 sono mutazioni indipendenti, ciò significa che per ciascun fattore deve essere identificata la presenza o meno della mutazione, e si deve determinare se il soggetto è eterozigote (solo un gene affetto) od omozigote (entrambi i geni affetti) per quella mutazione

Come viene utilizzato?
Quando viene prescritto?
Qual è il significato del risultato dell’esame?
Cos’altro si deve conoscere?

Come viene utilizzato?
Gli esami del fattore V Leiden e della PT 20210 sono prescritti, da soli o associati ad altre indagini volte ad indagare un eventuale stato  di ipercoagulabilità, per aiutare ad identificare la causa di un tromboembolismo venoso (TEV). Vengono utilizzati nell’individuare le cause di un iniziale episodio trombotico, soprattutto quando questo si manifesta in un soggetto relativamente giovane (sotto i 50 anni), non è associato a fattori di rischio acquisiti, o si manifesta in una sede insolita, come nella circolazione di fegato, reni, cervello, addome o retina. Questi test sono indicati anche in seguito ad aborti ricorrenti, specialmente nel 2° e 3° trimestre. Si pensa infatti che gli eventi trombotici possano interessare anche i vasi del circolo placentari.

L’esame per valutare la Resistenza alla Proteina C Attivata (APC) è eseguito per lo screening del Fattore V di Leiden. Approssimativamente il 95% dei soggetti con resistenza alla Proteina C Attivata presenta un Fattore V con mutazione di Leiden. Se è presente una resistenza, sarà eseguito il test per ricercare la mutazione del Fattore V di Leiden, sia per confermare la diagnosi, sia per determinare se il paziente è eterozigote od omozigote per la mutazione.

La mutazione PT 20210 deve essere diagnosticata con test genetico, cercando direttamente la mutazione, e determinando se il paziente è eterozigote od omozigote per la stessa. Anche se nei soggetti con questa mutazione i livelli di protrombina sono solitamente moderatamente elevati e la misurazione dell’attività protrombinica del plasma potrebbe essere presa in considerazione per la diagnosi, non sono clinicamente utili per rilevare questa mutazione.

Allo stato attuale, gli esperti non raccomandano uno screening sulla popolazione generale e non c’è ancora accordo univoco sull’opportunità di sottoporre allo stesso esame i membri della famiglia di appartenenza dei soggetti con Fattore V Leiden o PT 20210. Se la mutazione è presente, il soggetto presenta un rischio più elevato di sviluppare un trombo, ma bisogna tener presente che esiste comunque una variabilità nell’espressione genica. Infatti, una parte dei soggetti con la/le mutazione/i non svilupperà mai un TEV.

Quando viene prescritto?
I test del fattore V Leiden e della PT 20210 sono indicati quando un paziente presenta un primo episodio di tromboembolismo venoso (TEV) in età relativamente giovane (meno di 50 anni), o nel caso in cui l’evento trombotico si manifesti in una sede insolita. Trovano indicazione quando un paziente ha una storia personale o familiare di TEV ricorrente, un primo TEV dopo uso di contraccettivi orali, in gravidanza, durante terapia sostitutiva ormonale, o ancora in seguito ad aborti ricorrenti, soprattutto nel 2° e 3° trimestre.

Malgrado non esista un accordo unanime, questi esami possono essere indicati anche nel caso di familiarità per mutazione del Fattore V di Leiden o della PT 20210. Nel caso in cui un soggetto asintomatico sia portatore di una o più mutazioni, è utile indagare la presenza di altri fattori di rischio modificabili per TEV, quali uso di contraccettivi orali, fumo od iperomocisteinemia. Il paziente deve essere consapevole del rischio cui va incontro durante esposizione ad eventi scatenanti, quali immobilizzazione ed interventi chirurgici. D’altra parte, è bene ricordare che può esserci la mutazione senza che questa sia associata a TEV.
Una volta diagnosticate una Resistenza alla Proteina C Attivata, una mutazione del Fattore V Leiden o della PT 20210, non è necessario ripetere l’analisi fino a quando non si renda necessario ricorrere ad ulteriore verifica.

Qual è il significato del risultato dell’esame?
Nel 95% dei casi una Resistenza alla Proteina C Attivata è causata da un Fattore V Leiden, ma se è presente una resistenza, la mutazione del Fattore V Leiden dovrebbe essere confermato con test genetico.

Il Fattore V Leiden è il più comune disordine trombotico ereditario nella razza caucasica. La sua prevalenza è maggiore nei soggetti di origine europea, essendo presente in circa il 5% della popolazione caucasica. Un paziente con Fattore V Leiden può essere eterozigote (una copia del gene mutato ed una normale) od omozigote (due copie del gene mutato, evento più raro). I soggetti eterozigoti per il fattore V Leiden hanno un rischio relativo da 3 a 8 volte superiore di sviluppare un tromboembolismo venoso (TEV), mentre nei soggetti omozigoti tale rischio è molto superiore (30-140 volte).

Se una sola copia del gene presenta la mutazione PT 20210 il soggetto è eterozigote, se entrambi i geni sono mutati si parla d’omozigosi. I soggetti affetti, siano essi omozigoti od eterozigoti, possono essere caratterizzati da un’aumentata produzione di trombina, con un conseguente aumento, modesto ma significativo, del rischio trombotico. Nonostante la mutazione PT 20210 sia meno frequente rispetto al Fattore V Leiden (circa 1-2% nella popolazione generale) anche in questo caso la prevalenza appare maggiore nella popolazione caucasica.

Cos’altro si deve conoscere?
Il rischio che siano associati Fattore V Leiden, PT 20210, ed altri fattori di rischio ereditari o acquisiti di trombosi (ad esempio deficit di proteina C od S) è indipendente. In presenza di un’associazione di fattori di rischio, il rischio di TEV è cumulativo e moltiplicativo. La situazione può essere peggiorata in termini di rischio dalla presenza di fattori modificabili, quali l’assunzione di contraccettivi orali. Ad esempio, se un soggetto è eterozigote per Fattore V Leiden, presenta già di per sé un rischio da 3 a 8 volte superiore di TEV rispetto ad un soggetto normale. Se a questo s’aggiunge l’uso di contraccettivi orali, il rischio può raggiungere le 20-25 volte.
Una “pseudoomozigosi” del Fattore V Leiden è un’evenienza rara. Può essere causata da eterozigosi per la mutazione del Fattore V Leiden, associata ad un deficit eterozigote del Fattore V. I pazienti con tali caratteristiche presentano contestualmente diminuiti livelli di Fattore V ed il Fattore V Leiden mutato. Il grado di rischio in questi soggetti è confrontabile a quello di soggetti omozigoti per Fattore V Leiden.

1. Un soggetto con mutazione del Fattore V può essere sottoposto per lungo tempo a terapia anticoagulante?
2. Come viene trattato il tromboembolismo venoso?

1. Un soggetto con mutazione del Fattore V Leiden può essere sottoposto per lungo tempo a terapia anticoagulante?
Non esistono ad oggi indicazioni definitive sulla durata della terapia anticoagulante in pazienti con mutazione del Fattore V di Leiden. In linea generale, si ritiene che, a  causa del rischio relativamente basso, soggetti eterozigoti asintomatici non dovrebbero essere sottoposti a terapia a lungo termine. Per questi soggetti è invece consigliabile una profilassi a medio/lungo termine, da attuarsi in concomitanza con ulteriori condizioni acquisite di rischio (ad esempio, interventi chirurgici, gravidanza). Per quanto riguarda i portatori del Fattore V Leiden sintomatici (con pregressi episodi di TEV), è possibile stabilire su base individuale un programma di terapia anticoagulante a lungo termine, soprattutto in presenza di embolia polmonare.

2. Come viene trattato un tromboembolismo venoso?
Indipendentemente dalla causa, un TEV è solitamente trattato con una terapia anticoagulante iniziata precocemente (combinazione di eparina o eparine a basso peso molecolare con anticoagulanti orali) per un periodo di 3-6 mesi. Al termine di questo periodo, sulla base della valutazione del rischio individuale, si stabilisce se è necessario proseguire con la terapia