D-dimero

Cosa si analizza?
A seguito di lesioni di vene o arterie, il sangue inizia a fuoriuscire dal vaso. In condizioni normali viene innescato un processo di reazioni coagulative nel sangue che coinvolgono in sequenza i fattori della coagulazione. Tale processo, comunemente noto con il termine di coagulazione “a cascata”, culmina nella formazione di un coagulo stabile in sede del danno, con funzione di arrestare l’emorragia. Il processo coagulativo termina con la formazione di una rete fibrillare, conseguente alla trasformazione, ad opera della trombina, del fibrinogeno in fibrina solubile. A seguito dell’intervento del fattore XIII, la fibrina solubile viene stabilizzata e resa insolubile con formazione di ponti trasversali tra fibrille contrapposte, così da formare una rete stabile (coagulo), che intrappola piastrine ed altre cellule del sangue.

A seguito della formazione del coagulo (trombo) in sede di lesione vascolare, interviene una proteina chiamata plasmina che lo disgrega, rimuovendolo completamente quando ha ormai espletato la sua funzione di arrestare l’emorragia. I frammenti originati dalla lisi del coagulo sono denominati frammenti di degradazione della fibrina (FDP). Uno dei frammenti di degradazione prodotti dalla lisi della fibrina stabilizzata è il D-dimero, che consta di una serie di molecole di fibrina contenenti due unità D legate trasversalmente. La concentrazione del D-dimero nel sangue è solitamente molto bassa nei soggetti sani, poiché esso è prodotto solitamente a seguito della lisi di un coagulo (trombo) preformato. Un aumento della concentrazione del D-dimero riflette pertanto una situazione di eccessiva attività del sistema coagulativo.

Come viene utilizzato?
La misurazione del D-dimero è prescritto, talora con altri esami strumentali e di laboratorio, quale ausilio diagnostico o per il monitoraggio di condizioni o patologie di ipercoagulabilità, condizioni caratterizzate da anomala o eccessiva tendenza del sangue a formare coaguli (trombi). La più frequente condizione di ipercoagulabilità è la trombosi venosa profonda (TVP), caratterizzata dalla formazione di trombi nelle vene profonde del corpo, soprattutto quelle delle gambe. In questa situazione, i trombi possono accrescersi considerevolmente, ostruendo il flusso ematico nella vene e generando un danno ai tessuti che si manifesta con una serie di segni o sintomi clinici, tra i quali ingrossamento del distretto interessato (arto), dolore, arrossamento cutaneo. E’ inoltre possibile che un frammento del trombo si stacchi, dando origine ad un embolo che viaggia trasportato dal sangue lungo i vasi del corpo. Sovente, la sede d’arresto dell’embolo sono i vasi del polmone (arterie polmonari o arterie distali del polmone), ove può causare una grave patologia denominata embolia polmonare. Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare sono pertanto due manifestazioni cliniche differenti di uno stesso evento patologico, denominato tromboembolismo venoso.

Malgrado la maggior parte di trombi ed emboli origini nel distretto venoso, talora anche le arterie possono essere interessate da questo processo. La trombosi o, meno frequentemente, l’arresto di emboli in arterie che trasportano ossigeno ed altre sostanze nutritive ad organi vitali, quali il cervello, il cuore, i reni, può determinare infarto, danno irreversibile e disfunzione dell’organo coinvolto. La misurazione del D-dimero è generalmente richiesta nell’intenzione di verificare che la sua concentrazione nel sangue non sia troppo elevata, al fine di escludere patologie caratterizzate da eccessiva o anomala formazione di trombi; il suo utilizzo è quindi rivolto essenzialmente alla diagnosi d’esclusione di TVP o EP.

Quando viene prescritto?
La misurazione del D-dimero può essere richiesta, assieme ad altri esami, quale ausilio diagnostico nel sospetto di coagulazione intravascolare disseminata (CID). La CID è un disordine secondario della coagulazione complesso, che può complicare alcune patologie, tra le quali setticemia, interventi chirurgici, malattie epatiche, patologie della gravidanza (eclampsia, morte fetale, distacco di placenta), neoplasie, morsi di serpenti velenosi. La CID è caratterizzata da un’anomala, eccessiva attivazione della coagulazione, che porta alla formazione di trombosi disseminata nei vasi. L’eccessiva formazione di trombi si associa progressivamente al consumo di fattori della coagulazione e piastrine, esponendo il paziente al rischio di emorragia. La terapia più efficace della CID è la rimozione della causa scatenante; nondimeno, è possibile utilizzare terapie di supporto fino a che non è stato possibile identificare e rimuovere la patologia responsabile. La misurazione del D-dimero può essere d’ausilio anche nel valutare la progressione della CID e l’efficacia della terapia.

Qual è il significato del risultato dell’esame?
Un risultato del D-dimero superiore all’intervallo di riferimento indica la presenza di prodotti di degradazione della fibrina nel sangue in eccesso. Esso riflette pertanto un’elevata formazione e degradazione di coaguli (trombi) nei vasi, senza fornire però indicazioni specifiche sulla sede o sulla causa. Valori elevati di D-dimero possono riflettere la presenza di tromboembolismo venoso o CID, ma possono essere anche secondari ad interventi chirurgici, traumi o infezioni. Concentrazioni elevate si riscontrano frequentemente in gravidanza ed in pazienti con gravi malattie del fegato, eclampsia ed altri problemi ostetrici, patologie cardiache e neoplasie.

Un valore normale del D-dimero solitamente esclude situazioni, acute o croniche, caratterizzate da aumentata formazione e lisi di coaguli nei vasi. C’è un accordo di massima sull’evidenza che un valore non-diagnostico di D-dimero abbia maggior validità ed efficienza diagnostica quando eseguito su pazienti a basso rischio di patologie trombotiche. L’esame è infatti di maggior ausilio diagnostico per escludere la trombosi quale causa dei sintomi.

La misurazione del D-dimero è raccomandata come esame ausiliario, non dirimente. Pertanto, il suo risultato non deve essere utilizzato come unico parametro per formulare una diagnosi di certezza. Sia concentrazioni elevate, sia non-diagnostiche, richiedono un follow-up del paziente e possono suggerire la richiedesta di altri esami più specifici.

Cos’altro si deve conoscere?
Terapie antitrombotiche e/o anticoagulanti possono talora determinare falsi negativi nella determinazione del D-dimero, così come la terapia fibrinolitica può causare considerevoli aumenti della sua concentrazione. Sono oggi disponibili molti metodi per la misurazione del D-dimero nel sangue e nel plasma. La maggior parte dei metodi che produce risultati quantitativi è di pertinenza ospedaliera, mentre sono disponibili metodi qualitativi o semiquantitativi rapidi che possono essere utilizzati al letto del paziente, anche al di fuori dell’ambito ospedaliero.

La concentrazione del D-dimero può aumentare in alcune situazioni fisiologiche, come in gravidanza o in età avanzata. Occasionalmente falsi positive possono essere osservati misurando il D-dimero con alcune tecniche di laboratorio, in presenza di fattori reumatoidi, soprattutto in pazienti con artrite reumatoide. Interferenze nell’analisi possono essere determinate da campioni di pazienti non a digiuno o contenenti elevati valori di trigliceridi ed i seguito a procedure di prelevamento scorrette o non idonee (soprattutto in presenza di campioni emolitici).